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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	記入例	こんなときに
被扶養者認定申請書		新たに扶養家族にするとき ※両面コピーはせず、Ａ4用紙２枚で提出してください
被扶養者(異動)届		家族が増えた、減ったとき
資格確認書(再)交付申請書		資格確認書の交付を申請するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書		資格情報のお知らせを紛失・き損したときマイナポータルの【医療保険の資格情報画面】を参照できる場合は不要
被保険者証・資格確認書滅失届		保険証をなくしたとき（資格喪失・被扶養者削除時）
住所変更届		住民票の住所が変更になったとき
登録事項変更・訂正届		氏名などの変更・訂正があったとき
第三者行為による傷病届	－	交通事故等にあったとき
念書兼同意書		交通事故等にあったとき
事故発生状況報告書		交通事故等にあったとき
任意継続被保険者資格取得申請書		退職後引き続き健康保険に加入するとき
介護保険適用除外該当非該当届		介護保険の適用除外に該当・非該当する場合
高齢受給者基準収入額適用申請書		３割負担の高齢受給者が２割負担に該当するようになった場合
限度額適用認定証交付申請書		入院や、外来と調剤を合わせた窓口支払いを自己限度額にする場合
限度額適用認定区分変更届		標準報酬月額の改定により、限度額区分が変更する場合
限度額適用認定証滅失届		限度額認定書をなくしたとき
特定疾病認定申請書		長期にわたって高額な医療費を要する「特定疾病」の認定を受けるとき

給付・請求に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
	傷病手当金請求書			被保険者が傷病により休業し、給料がもらえないとき ※両面コピーはせず、Ａ4用紙２枚、原本を提出してください
	誓約書兼同意書（初回傷病手当金請求時添付）			被保険者が傷病により休業し、給料がもらえないとき
	添付書類（勤務先変更時）			申請する期間12ヵ月の間に勤務先が変更したとき（当組合内での異動）
	療養費支給申請書			装具・眼鏡など立替払いをしたとき
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）			はり・きゅうを受けたとき
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）			あんま・マッサージをうけたとき
	療養費支給申請書　領収明細書			保険証を未提出で受診した、保険医療機関以外で受診したとき
	高額療養費支給申請書			自己負担限度額をこえる医療費を支払ったとき
	海外療養費支給申請書			海外で受診したときの申請用紙_1（医科用）
	調査に関わる同意書			海外で受診したときの申請用紙_2（医科用）
	診療内容明細書(様式A）			海外で受診したときの申請用紙_3（医科用）
	診療内容明細書　日本語訳(様式A）			海外で受診したときの申請用紙_4（医科用）
	領収明細書（様式B）			海外で受診したときの申請用紙_5（医科用）
	領収明細書　日本語訳（様式B）			海外で受診したときの申請用紙_6（医科用）
	海外療養費請求に係る居住・滞在の証明書			＜事業所提出分＞海外での居住・滞在を証明するため
	海外療養費支給申請書			海外で受診したときの申請用紙_1（歯科用）
	調査に関わる同意書			海外で受診したときの申請用紙_2（歯科用）
	診療内容明細書(様式C）			海外で受診したときの申請用紙_3（歯科用）
	診療内容明細書　日本語訳(様式C）			海外で受診したときの申請用紙_4（歯科用）
	領収明細書（様式B）			海外で受診したときの申請用紙_5（歯科用）
	領収明細書　日本語訳（様式B）			海外で受診したときの申請用紙_6（歯科用）
	海外療養費請求に係る居住・滞在の証明書			＜事業所提出分＞海外での居住・滞在を証明するため　（歯科用）
	出産育児一時金請求書			被保険者が出産したとき（本人払い）
	出産育児一時金請求書(受取代理用）			被保険者が出産したとき(代理申請）
	出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書			被保険者が出産の時、直接支払制度を利用し、差額が生じた場合
	現況報告書			会社を退職後に出産育児一時金を請求する場合
	家族出産育児一時金請求書			家族が出産したとき（被保険者払い）
	出産育児一時金請求書(受取代理用）			家族が出産したとき(代理申請）
	出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書			家族が出産の時、直接支払制度を利用し、差額が生じた場合
	出産手当金請求書			被保険者が出産により、給料がもらえないとき ※両面コピーはせず、A4用紙2枚、原本で提出してください
	添付書類（勤務先変更時）			申請する期間12ヵ月の間に勤務先が変更したとき（当組合内での異動）
	埋葬料(費)請求書			被保険者が死亡したとき
	家族埋葬料請求書			家族(被扶養者）が死亡したとき
	移送費支給申請書			移送費を申請する場合
	移送費承認申請書・移送届（医師の意見書含む）			移送費を申請する場合
	振込口座依頼書			会社を退職して会社の委任払いを受けられないとき

保健事業に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	こんなときに
	被扶養者住所新規登録・変更届（保健事業用）			35歳以上の方が新たに資格取得したとき、転居のとき、35歳になったとき
	高額医療費資金貸付申込書			高額療養費が支給されるまで貸付を受けたいとき
	出産費資金貸付申込書			出産一時金が支給されるまで貸付を受けたいとき
	出産費資金貸付委任状			添付書類：出産一時金が支給されるまで貸付を受けたいとき
	【契約医療機関】人間ドック利用申込書			契約医療機関で人間ドック受けるとき
	【契約外医療機関】人間ドック利用補助金申請書・請求書			契約外の医療機関で人間ドック受けるとき
	特定健診質問票			契約外の医療機関で人間ドック受けるとき
	保養所利用補助金申請書・請求書			保養所を利用したとき
	保養所利用報告書			保養所を利用したとき
	婦人科検診補助金申請書・請求書			市区町村が実施する婦人科検診を利用したとき医療機関で婦人科検診を受診したとき（全額自費）

事業所用

名　称	記入例	こんなときに
個人番号届（被保険者用・被扶養者用）	－	個人番号を届け出るとき１ページ→被保険者用　２ページ→被扶養者用
被保険者賞与支払届総括表	－	賞与支払届に添付
育児休業取得者申出書（新規・延長）／終了届	－	育児休業を取得し、保険料免除を受けようとするとき育児休業終了予定日前に育児休業を終了したとき
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	－	産前産後休業を取得し、保険料免除を受けようとするとき休業期間の変更・終了（終了予定日前）を届け出るとき
被保険者資格記録事項訂正／取消届（取得・喪失用）	－	取得届・喪失届に関する訂正・取消をするとき（同じ様式２枚）
被保険者資格記録事項訂正／取消届（算定・月変用）	－	算定基礎届・月額変更届に関する訂正・取消をするとき（同じ様式２枚）
被保険者証・資格確認書回収不能届		退職時に被保険者から保険証・資格確認書を回収できない場合
生活習慣病健診実施による補助申請書		■契約・契約外共通　　生活習慣病健診を受けるとき
「別紙」受診者一覧		■「生活習慣病健診実施による補助申請書」添付用契約・契約外共通　　生活習慣病健診を受けるとき
生活習慣病健診実施による補助申請書(少数用）		■契約・契約外共通　　生活習慣病健診を受けるとき
特定健診質問票		■契約外（XMLデータがない場合）定期健診を受けたとき
受領代理人届		保険給付金、ドック・保養所利用補助金の受領代理人に変更があった場合
事業主代理人使用印鑑届		事業主代理人印が変更になった場合
事業所関係変更（訂正）届		事業所、事業主に関することが変更になった場合
適用事業所所在地・名称変更（訂正）届		事業所の所在地・名称が変更になった場合(同じ様式２枚）
適用事業所全喪届		事業所が廃業、合併、休業した場合
被保険者区分変更届	－	一般被保険者が短時間労働者になったとき短時間労働者が一般被保険者になったとき