ページ内を移動するためのリンクです。
申請書ダウンロード
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
被扶養者承認申請書新たに扶養家族にするとき
被扶養者(異動)届 家族が増えた、減ったとき
被保険者証再交付申請書 保険証をなくし、再交付するとき
始末書(再発行用)保険証をなくし、再交付するとき
被保険者証滅失届 保険証をなくしたとき 喪失・被扶養者削除時
始末書(喪失削除用)保険証をなくしたとき 喪失・被扶養者削除時
被保険者証記載事項変更(訂正)届 氏名の変更があったとき
第三者行為による傷病届交通事故等にあったとき
念書兼同意書交通事故等にあったとき
誓約書交通事故等にあったとき
事故発生状況報告書交通事故等にあったとき
任意継続被保険者資格取得申請書退職後引き続き健康保険に加入するとき
介護保険適用除外該当不該当届介護保険の適用除外に該当・不該当する場合
高齢受給者基準収入額適用申請書3割負担の高齢受給者が1割負担に該当するようになった場合
限度額適用認定証交付申請書入院や、外来と調剤を合わせた窓口支払いを自己限度額にする場合
限度額適用認定区分変更届標準報酬月額の改定により、限度額区分が変更する場合
限度額適用認定証滅失届限度額認定書をなくしたとき
始末書(限度額適用認定証用) 限度額認定書をなくしたとき
特定疾病療養受領証交付申請書「健康保険特定疾病療養受領証」の交付を受けるとき

給付・請求に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
傷病手当金請求書被保険者が傷病により休業し、給料がもらえないとき
誓約書兼同意書
(初回傷病手当金請求時添付)
被保険者が傷病により休業し、給料がもらえないとき
添付書類(勤務先変更時)申請する期間12ヵ月の間に勤務先が変更したとき(当組合内での異動)
療養費支給申請書装具・眼鏡など立替払いをしたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) あんま・マッサージをうけたとき
療養費支給申請書 領収明細書保険証を未提出で受診した、保険医療機関以外で受診したとき
高額療養費支給申請書 自己負担限度額をこえる医療費を支払ったとき
海外療養費支給申請書海外で受診したときの申請用紙_1(医科用)
調査に関わる同意書海外で受診したときの申請用紙_2(医科用)
診療内容明細書(様式A) 海外で受診したときの申請用紙_3(医科用)
診療内容明細書 日本語訳(様式A)海外で受診したときの申請用紙_4(医科用)
領収明細書(様式B)海外で受診したときの申請用紙_5(医科用)
領収明細書 日本語訳(様式B)海外で受診したときの申請用紙_6(医科用)
海外療養費請求に係る居住・滞在の証明書<事業所提出分> 海外で受診したときの申請用紙一式 (医科用)
海外療養費支給申請書海外で受診したときの申請用紙_1(歯科用)
調査に関わる同意書海外で受診したときの申請用紙_2(歯科用)
診療内容明細書(様式C)海外で受診したときの申請用紙_3(歯科用)
診療内容明細書 日本語訳(様式C)海外で受診したときの申請用紙_4(歯科用)
領収明細書(様式B)海外で受診したときの申請用紙_5(歯科用)
領収明細書 日本語訳(様式B)海外で受診したときの申請用紙_6(歯科用)
海外療養費請求に係る居住・滞在の証明書<事業所提出分> 海外での居住・滞在を証明するため (歯科用)
出産育児一時金請求書被保険者が出産したとき(本人払い)
出産育児一時金請求書(受取代理用)被保険者が出産したとき(代理申請)
出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書 被保険者が出産の時、直接支払制度を利用し、差額が生じた場合
現況報告書会社を退職後に出産育児一時金を請求する場合
家族出産育児一時金請求書家族が出産したとき(被保険者払い)
出産育児一時金請求書(受取代理用)家族が出産したとき(代理申請)
出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書家族が出産の時、直接支払制度を利用し、差額が生じた場合
出産手当金請求書被保険者が出産により、給料がもらえないとき
添付書類(勤務先変更時)申請する期間12ヵ月の間に勤務先が変更したとき(当組合内での異動)
埋葬料(費)請求書被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書家族(被扶養者)が死亡したとき
移送費支給申請書移送費を申請する場合
移送費承認申請書・移送届(医師の意見書含む)移送費を申請する場合
振込口座依頼書会社を退職して会社の委任払いを受けられないとき

保健事業に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
被扶養者住所変更届(保健事業用)被扶養者の住所が変更になった時(35歳以上)
高額医療費資金貸付申込書高額療養費が支給されるまで貸付を受けたいとき
出産費資金貸付申込書出産一時金が支給されるまで貸付を受けたいとき
出産費資金貸付委任状出産一時金が支給されるまで貸付を受けたいとき <添付書類>
人間ドック利用申込書(契約分) 契約医療機関で人間ドック受けるとき
人間ドック利用申込書(健保連契約分)健保連契約医療機関で人間ドック受けるとき
人間ドック利用補助金申請書・請求書(契約外分)契約外の医療機関で人間ドック受けるとき
特定健診質問票契約外の医療機関で人間ドック受けるとき
保養所利用補助金申請書・請求書保養所を利用したとき
保養所利用報告書保養所を利用したとき
婦人科検診補助金申請書・請求書市区町村が実施する婦人科検診を利用したとき
医療機関で婦人科検診を受診したとき(全額自費)

事業所用

No.名 称申請書記入例こんなときに
被保険者資格記録事項訂正取消届被保険者の資格記録事項に訂正・取消があるとき(同じ様式2枚)
被保険者賞与支払届総括表賞与支払届に添付
育児休業取得者申出書育児休業をするとき
育児休業取得者終了届育児休業を終了するとき
産前産後休業取得者申出書産休期間中の保険料免除を受けようとするとき
産前産後休業取得者変更届申出書の事項に変更があったとき
産休終了予定日の前日までに終了したとき
被保険者証回収不能届退職時に被保険者が保険証を返還しない場合
生活習慣病健診実施による補助申請書■契約・契約外共通  生活習慣病健診を受けるとき
「別紙」受診者一覧■契約・契約外共通  生活習慣病健診を受けるとき
生活習慣病健診実施による補助申請書(少数用)■契約・契約外共通  生活習慣病健診を受けるとき
特定健診質問票■契約外(XMLデータがない場合)定期健診を受けたとき
受領代理人届保険給付金、ドック・保養所利用補助金の受領代理人に変更があった場合
事業主代理人使用印鑑届 事業主代理人印が変更になった場合
事業所関係変更(訂正)届事業所、事業主に関することが変更になった場合
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届事業所の所在地・名称が変更になった場合(同じ様式2枚)
適用事業所全喪届事業所が廃業、合併、休業した場合